Powered by
category Artikel Ilmiah posted by Admins on Selasa, 11 Maret 2014 | 14:31 WIB

 

 dr. Setyadewi Lusyati, SpA(K), PhD

Kelompok Kerja Neonatologi RSAB Harapan Kita

Sekitar lebih dari 200 tahun yang lalu, pada tahun 1801, praktik pemutusan tali pusat tidak dilakukan dengan segera. Pemutusan tali pusat menunggu sampai bayi bernapas dengan teratur. Hal ini disebabkan oleh latar belakang pemikiran bahwa bayi yang baru dilahirkan dalam kondisi yang lemah dan sebagian darah belum masuk sepenuhnya ke dalam aliran darah bayi dan sebagian masih tertinggal di plasenta (Erasmus Darwin, 1801)

 

Pada era sekitar 1960, terdapat pemikiran bahwa tali pusat yang panjang diduga mempunyai keuntungan lain, yaitu memungkinkan seorang ibu untuk membawa bayinya mencari pertolongan bila diperlukan, tanpa ada risiko plasenta akan tertarik.  Selain itu, adanya tali pusat yang panjangnya sekitar 18 inci (46 cm) memungkinkan seorang bayi diletakkan di atas perut ibu setelah kelahirannya, dengan demikian isapan bayi ke puting susu ibu akan membantu mengurangi perdarahan yang berlebihan saat fase pelepasan plasenta. (Walker CW, Pye BG. BMJ 1960)

 

Kontraksi uterus dan transfusi plasenta

 

Terdapat pengurangan volume darah plasenta dan peningkatan volume darah bayi pada 3 menit pertama setelah lahir. Pada menit ke-3 terdapat peningkatan volume darah bayi sekitar 20% dan pengurangan volume darah plasenta pada kisaran jumlah yang sebanding. Terkait dengan kontraksi uterus terhadap aliran darah plasenta ke bayi, laporan penelitian tahun 1968 membandingkan kelompok bayi dari ibu yang mendapat suntikan uterotonika dan tanpa uterotonika pada saat intra partum, ternyata didapatkan adanya peningkatan darah plasenta ke bayi sebanyak sekitar 16 ml/kg, dengan demikian volume darah bayi meningkat dari 70 ml/kg menjadi 86 ml/kg dalam 60 detik setelah seorang ibu disuntik dengan uterotonika (Yao AC, et al. Lancet,1968; Yao AC et al, Lancet 1969) . ..HAL 2

 

Sejak itu pemutusan aliran darah tali pusat tidak dianggap sebagai proses yang alami dan tidak memberikan arti, namun merupakan bagian dari kehidupan bayi yang sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan berdasarkan bukti ilmiah yang kuat dengan mempertimbangkan kemungkinan dampak positif dan negatif yang potensial muncul.

 

Beberapa praktik pemutusan aliran darah tali pusat bervariasi tiap institusi. Ada yang melakukan dengan cepat dalam waktu 15 detik sampai ada yang cenderung lambat sampai denyutan tali pusat berhenti atau sekitar waktu 5 menit setelah bayi lahir. Belum ada kesepakatan yang baku mengenai kapan waktu yang terbaik untuk melakukan pemutusan tali pusat.

 

Pemutusan aliran darah tali pusat : “Dini” atau “Lambat” ?

 

  • Terdapat beberapa pendapat mengenai batasan waktu pemutusan aliran darah tali pusat tersebut.
  • Untuk periode 1989-2006, American Consensus Obstetric and Gynecology mengemukakan bahwa pada dasarnya pemutusan aliran darah tali pusat sebaiknya dilakukan “segera setelah lahir” dan dilakukan dengan klem ganda (“doubly clamped”).
  • Kapan dikatakan pemutusan aliran darah tali pusat yang “segera” sebagai “waktu yang dianggap optimal” terhadap kondisi bayi baru lahir? Terminologi “segera” masih belum ada batasan waktu yang jelas.
  • Pada studi observasional yang dilakukan di RSUP Dr. Hasan Sadikin pada tahun 1998-1999, didapatkan waktu pemutusan aliran darah tali pusat yang dilakukan oleh Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan berkisar pada waktu < 60 detik, dengan rata-rata 30 detik (S. Lusyati, Abdurrahman Sukadi, 1999).

 

Beberapa laporan studi menyebutkan antara “waktu pemutusan aliran darah tali pusat” terhadap “beberapa luaran” terjadi:

 

  • Peningkatan volume darah
  • Peningkatan sel darah merah
  • Nilai hematokrit BBL
  • Cadangan zat besi

Dampak waktu pemutusan aliran darah tali pusat terhadap peningkatan volume darah bayi dan volume sel darah merah pada bayi aterm normal
( Yao AC et al. Lancet 1969).

 

 

Waktu pemotongan talipusat

Residu volume darah plasenta

mL/kg

Volume darah bayi

mL/kg

Volume darah merah mL/kg

5 detik

34.7

70.3

30.6

15 detik

28.3

77.1

36.1

90 detik

20.5

85.5

43.4

180 detik

13.8

92.8

48.3

 

Didapatkan perbedaan dalam hal jumlah volume darah dan volume sel darah merah antara waktu pemutusan tali pusat < 15 detik dibandingkan dengan waktu pemutusan tali pusat > 60 detik.

 

Dampak waktu pemutusan aliran darah tali pusat terhadap nilai hematokrit BBL

 

Bila dilihat aspek hematokrit pada BBL, ternyata tidak didapatkan perbedaan nilai antara bayi yang dilakukan pemutusan tali pusat pada waktu < 5 detik dan 60 detik (Yao et al, Lancet 1969).

 

Sebaliknya terdapat peningkatan hematokrit yang tinggi pada waktu pemutusan tali pusat sekitar 5 menit pada pemeriksaan usia 24 jam setelah lahir (hematokrit 44 % vs 62% pada waktu antara < 5 detik vs 5 menit) (Saigal S et al,  1972).

 

Dampak waktu pemutusan aliran darah tali pusat terhadap cadangan besi pada anak usia 3 bulan  (Gupta & Ramji  Indian Pediatrics 2002)

 

Penelitian di New Delhi menunjukkan adanya perbedaan nilai cadangan besi pada bayi yang mendapat pemutusan tali pusat secara dini (< 60 detik) dan lambat (5 menit) saat usia mereka menginjak usia 3 bulan. (80 (15-180) vs 105 (30-500) pada waktu pemutusan tali pusat < 1 menit vs 5 menit).

 

Hasil penelitian tersebut juga sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan terhadap anak-anak Meksiko. Terdapat peningkatan cadangan Fe dan penurunan kejadian anemi zat besi pada saat usia mereka sekitar 6 bulan (Chaparro et al, Lancet, 2006). Meta analisis terhadap beberapa studi mengenai perbedaan waktu pemutusan aliran darah tali pusat dini vs lambat (lebih dari 60 detik) terhadap luaran bayi baru lahir: (McDonald SJ, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews July 2013)

 

Tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal :

–        Kematian neonatus

–        Perawatan di NICU

–        Kejadian sindrom gawat napas

–        Kejadian polisitemia

–        Kejadian neonatal hiperbilirubinemia

 

Pada kelompok dengan waktu pemutusan tali pusat yang “lambat” didapatkan :

-     Kadar Hb pada usia 24-48 jam  pertama  lebih tinggi = 1.49 g/dL

-     Cadangan zat besi yang lebih tinggi pada usia 3-6 bulan

-     Memerlukan fototerapi lebih banyak

 

Dampak perbedaan waktu pemutusan aliran darah tali pusat pada bayi prematur

  • Pada bayi prematur, dampak terhadap nilai hematologi  tampak sangat berbeda pada perbedaan waktu pemutusan aliran darah tali pusat
  • Saigal (1972) mengemukakan perbedaan nilai hematokrit yang sangat jauh antara waktu pemutusan tali pusat pada segera setelah lahir dan 1 menit (45% vs 55%)
  • Semakin kecil usia gestasi perbedaan nilai hematokrit  semakin berbeda. Pada bayi prematur < 29 minggu menunjukkan nilai hematokrit  39% vs 50% pada waktu pemutusan tali pusat < 10 detik vs 20 detik (Ibrahim, 2000)
  • Beberapa waktu yang lalu, salah satu artikel di KOMPAS (Desember, 2013) melaporkan terdeteksi tingginya angka kejadian anemi akibat defisiensi zat Besi (Fe) pada anak-anak Indonesia.
  • Seperti telah diketahui dengan sangat baik bahwa anemi karena defisiensi zat Besi dapat mempengaruhi tingkat perkembangan.

 

Beberapa masalah yang mungkin terjadi akibat anemi

defisiensi zat besi ini antara lain :

1.    Gangguan perkembangan motorik

        Shafir T et al.Early Hum Dev. 2008

2.    Gangguan fungsi kognitif.

        Carter RC et al. Pediatrics. 2010 ;

        Algarín C et al Dev Med Child Neurol. 2013

3.    Gangguan fungsi memori .

        Congdon EL et al.J Pediatr. 2012

4.    Gangguan tingkah laku .

         Lozoff B et al.Pediatrics. 2000

5.    Gangguan fungsi pendengaran dan penglihatan .

 

Algarín C et al.Pediatr Res. 2003 Feb;53(2):217-23.

“Disimpulkan dari laporan penelitian akhir akhir ini bahwa didapatkan dampak positif dari waktu pemutusan aliran darah tali pusat yang lambat terutama terhadap nilai hematologi dan cadangan zat besi pada usia 6 bulan berikutnya”

 

“Waktu pemutusan aliran darah tali pusat yang pada bayi normal sekitar 60 detik merupakan waktu yang optimal dan dapat membantu meningkatkan cadangan zat besi pada kehidupan selanjutnya”

 

Waktu pemutusan tali pusat sekitar 60 detik bukanlah waktu yang sebentar. Hal ini tentu dapat mudah diaplikasikan pada bayi baru lahir yang tidak bermasalah, dimana perawatan rutin pada bayi tersebut dapat dilakukan di atas perut ibu.

 

Lantas bagaimana dengan bayi yang memerlukan resusitasi, bahkan pada bayi prematur.  Pada kondisi ini menunda tindakan resusitasi hingga sekitar 60 detik bukan tindakan yang tepat bahkan berlawanan dengan kaidah resusitasi, dimana resusitasi harus dilakukan segera.

 

Laporan studi dari Hosono S et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008, yang membuktikan bahwa pada kondisi yang tidak dapat menunggu, tali pusat dapat dipotong segera namun lebih panjang sekitar 20 cm dengan tujuan untuk dilakukan “milking”/pengurutan tali pusat. Dengan demikian bayi tetap mendapatkan efek tranfusi (transfusi plasenta), Seperti halnya pemotongan tali pusat yang “lambat”

 

Penelitian dilakukan terhadap bayi prematur < 29 minggu dan diikuti sampai usia 3 bulan. Ternyata dibandingkan bayi prematur yang mendapat pemutusan tali pusat dini tanpa “milking”, pada kelompok “milking” didapatkan :

-   Kebutuhan transfusi dan frekuensi transfusi  lebih jarang

–      Mempunyai kadar Hb, hematokrit yang lebih tinggi

–      Kebutuhan ventilasi dan oksigen lebih rendah

–      Tidak didapatkan efek samping hiperbilirubinemia dan perdarahan intrakranial yang lebih tinggi

 

Dari meta analisis terhadap 15 penelitian pada kelompok bayi prematur (24-36 minggu) membandingkan antara kelompok pemutusan tali pusat lambat dan dini + “milking” (Cochrane Database Syst Rev 2012) memberikan hasil yang tidak berbeda dalam hal :

1.    Kejadian asfiksia

2.    Kebutuhan terapi hipotermia

3.    Mortalitas

4.    Gangguan pernapasan (sindrom gangguan napas, kebutuhan surfaktan, kebutuhan ventilasi mekanik, kebutuhan oksigen)

 

Pada bayi yang memerlukan resusitasi, oleh karena resusitasi perlu dilakukan segera, maka  bayi harus segera dipisahkan dari ibu dengan tujuan untuk mendapat tindakan resusitasi.


Pada periode transisi, dengan mengembangnya alveol terjadi penurunan tahanan di paru paru. Waktu pemutusan tali pusat itu sendiri memberikan dampak antara lain: pemutusan arteri umbilikalis memberikan dampak meningkatnya tekanan darah sistemik dan meningkatnya beban ventrikel kiri (afterload), dan pemutusan vena umbilikalis memberikan dampak terhadap menurunnya pengisian atrium dan ventrikel kanan.


Pada bayi yang memerlukan resusitasi, akibat tahanan paru yang relatif masih tinggi, mengakibatkan penurunan aliran darah ke atrium kiri serta akibat tingginya “afterload” akibat pemutusan tali pusat mengakibatkan “cardiac output” menurun. Penurunan “cardiac output” selain mengakibatkan hipotensi juga mengakibatkan gangguan perfusi otak.


Disimpulkan bahwa setiap bayi yang membutuhkan resusitasi  pada saat yang sama memerlukan transfusi plasenta”

 

Rekomendasi dari The American College Obstetrician and Gynecologist dan ILCOR (Desember 2012):“Berdasarkan beberapa laporan penelitian dan meta analisis, disarankan untuk melakukan pemutusan tali pusat sekitar waktu 30-60 detik dan bisa ditunda hingga 2 menit,demikian juga halnya terhadap bayi prematur(namun jika memungkinkan untuk dilakukan)”. n