Powered by
category Artikel Ilmiah posted by Admins on Kamis, 22 Agustus 2013 | 17:10 WIB

dr. Rudy Firmansyah B. Rifai, SpA

Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita, Jakarta

Ketua II PP Perinasia

 

Proses persalinan merupakan periode adaptasi dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin. Sebagian besar bayi lahir bugar tanpa masalah. Hanya sekitar 10% bayi yang memerlukan bantuan resusitasi saat lahir dan sekitar 1% memerlukan resusitasi yang lebih lengkap. Bayi yang membutuhkan resusitasi saat lahir berisiko mengalami perburukan kembali walaupun tanda vitalnya telah normal. Ketika ventilasi dan sirkulasi telah adekuat, bayi tetap harus dipantau atau dipindahkan ke fasilitas yang dapat dilakukan monitoring penuh dan tindakan antisipasi. Morbiditas dan mortalitas neonatus akan meningkat bila penanganan pasca resusitasi atau sebelum dirujuk kurang baik. Beberapa faktor yang berperan diantaranya adalah stabilitas suhu, kadar gula darah, sirkulasi yang adekuat, dan kualitas pernapasan. Semuanya harus dijaga dalam batas normal untuk meminimalkan komplikasi yang mungkin timbul kemudian serta efek samping. Periode transpor pada neonatus dapat dikelompokkan menjadi 2:

  • Periode I      : proses setelah dilakukan resusitasi dan sebelum pemindahan bayi
  • Periode II    : proses pemindahan ke unit atau RS lain

 

Proses persalinan, proses resusitasi, periode pasca resusitasi, dan periode rujukan/pemindahan pada neonatus disebut sebagai “Golden Period”. Mengingat keterbatasan sumber daya manusia dan peralatan maka proses transportasi neonatus merupakan tantangan. Tulisan ini akan membahas secara singkat mengenai stabilisasi neonatus pasca resusitasi. 

 

STABILISASI NEONATUS PASCA RESUSITASI 

Penanganan pasca resusitasi pada neonatus yang mengalami asfiksia perinatal, sangat kompleks,  membutuhkan monitoring ketat dan tindakan antisipasi yang cepat, karena bayi berisiko mengalami disfungsi multiorgan dan perubahan dalam kemampuan mempertahankan homeostasis fisiologis. Prinsip umum dari penanganan pasca resusitasi neonatus diantaranya melanjutkan dukungan kardiorespiratorik, stabilitas suhu, koreksi hipoglikemia, asidosis metabolik, abnormalitas elektrolit, serta penanganan hipotensi. Salah satu acuan yang telah mempunyai bukti ilmiah yang kuat dalam melaksanakan stabilisasi pasca resusitasi neonatus dikenal sebagai S.T.A.B.L.E., yaitu tindakan stabilisasi yang terfokus pada 6 dasar penanganan yang direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics (AAP), bertujuan untuk meningkatkan keamanan pasien, baik dalam manajemen, mencegah kemungkinan adanya kesalahan, serta mengurangi efek samping. Stabilisasi neonatus yang tepat terbukti menurunkan tingkat morbiditas dan mortalitas (Veronica RM, Gallo LL.Bol Med Hosp Infant Mex,2011;68(1):31-5; Spector JM, Villanueva HS. J Perinatol, 2009;29(7);512-6 ).

 

Prinsip stabilisasi neonatus dalam STABLE, terdiri dari:

S  -- Sugar and Safe Care

T  -- Temperature                           

A --  Airway

B --  Blood pressure

L  --  Laboratory

E  --  Emotional support

 

Kata STABLE tersebut dibuat agar petugas penolong bayi tidak melupakan aspek-aspek penting dalam stabilisasi. Dalam tindakannya sendiri tidak mewajibkan harus sesuai dengan urutan kata tersebut.

 

S (SUGAR AND SAFE CARE)

Merupakan langkah untuk menstabilkan kadar gula darah neonatus. Pada awal kehidupan, kelangsungan pasokan nutrisi terhenti setelah pemotongan tali pusat. Bayi baru lahir memerlukan kelangsungan nutrisi untuk mempertahankan asupan glukosa. Kecukupan glukosa diperlukan agar metabolisme sel tertap berlangsung terutama sel otak. Ada 3 faktor risiko yang mempengaruhi kadar gula darah:

  • Cadangan glikogen terbatas
  • Hiperinsulinemia
  • Peningkatan penggunaan glukosa

 

Dengan demikian pada bayi prematur, BBLR, bayi yang ibunya menderita diabetes melitus, dan bayi yang sakit berat memiliki risiko tinggi hipoglikemia..  

 

Skrining hipoglikemia:

  Menggunakan darah kapiler

  Dekstrostix

  Simple, cukup akurat

  Target gula darah : 50-110  mg/dl

  15% lebih rendah dari gula serum

Frekuensi :

  Sebelum transpor

  Diulang lagi saat akan ditranspor

  Proses transpor

  Bila hasil pemeriksaan I normal : tidak perlu diulang

Stabilisasi bayi:

  Bila terjadi hipoglikemia, mulai terapi

  Infus mengandung Dekstrosa (Dex 10%), 80 ml/kg/hari

  Target setidaknya : GIR = 4-6 mg/kg/menit

 

PESAN PENTING (1)

Sebelum bayi dirujuk :

  Pasang akses intra vena

  Vena umbilikal (pilihan 1), vena perifer

  Perhatikan keamanan saat melakukan pemasangan: infus + HEPARINE, sterilitas, fiksasi, amati kemungkinan emboli/klot

 

T (TEMPERATURE)

Merupakanusaha untuk mempertahankan suhu normal bayi dan mencegah hipotermia. Pada bayi dengan hipotermi akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah sehingga mengakibatkan ketidakcukupan sirkulasi di jaringan tubuh. Selain itu kondisi hipotermia dapat meningkatkan metabolism dalam rangka untuk meningkatkan kalori tubuh, kondisi ini akan meningkatkan kebutuhan tubuh terhadap oksigen. Dengan demikian suhu-gula darah-oksigen mempunyai keterkaitan erat.

Neonatus lebih mudah mengalami hipotermia daripada hipertermia. Lingkungan ekstrauterin berbeda dengan lingkungan intrauterin. Lingkungan ekstrauterin meningkatkan risiko hipotermia karena lingkungan udara bukan cairan hangat, selain itu juga pengaruh konduksi, konveksi, evaporasi, dan radiasi.  Suhu normal adalah 36,50C – 37,2/37,50C.

Pada hipotermia yang berat, yaitu < 320C, bayi dalam batas yang “uncompensated”. Pada kondisi tersebut sel otak berisiko tinggi mengalami kematian sel dan ireversibel.

Beberapa bayi mempunyai risiko hipotermia:

  Bayi prematur, BBLR

  Bayi sakit berat

  Bayi dengan resusitasi lama

  Bayi dengan kelainan (bagian mukosa terbuka: gastroschisis, spina bifida, omfalokel dll)

Suhu – gula – oksigen sangat berkaitan erat.

 

PESAN PENTING (2):

  Mencegah hipotermia sangat penting. Lebih mudah mencegah daripada mengatasi hipotermia dengan komplikasi.

-          Bayi kecil < 35 minggu: bungkus badan dengan kantong plastik, tutup kepala

-          Saat resusitasi bayi: meja dan kain hangat

-          Mengeringkan bayi

-          Bila sudah hipotermia segera hangatkan kembali

-          Tersedia inkubator atau alat penghangat

-          Alternatif: lampu  sorot, perawatan metode kanguru

-          Saat menghangatkan kembali: jangan lupa pemberian oksigen, kenaikan suhu bertahap               (amati takikardi atau hipotensi) dan monitor suhu rektal.

  • Pada bayi dengan HIE, hindari hipertermia

A (AIRWAY)

Masalah pernapasan menjadi morbiditas yang sering dialami bayi yang mendapat perawatan di NICU. Saat resusitasi dilakukan upaya membuka alveoli paru, pasca resusitasi alveoli paru belum sepenuhnya terbuka. Beberapa faktor predisposisi :

  Prematuritas

  Persalinan seksio cesaria

  Sindroma aspirasi mekoneum (MAS)

  Proses inflamasi

  Pneumotoraks: komplikasi, spontan

  Kelainan bawaan : CDH, kista paru,

  Masalah lain di luar paru (hipotermia, hipoglikemia, kelainan jantung, dll)

  Problema sumbatan jalan napas

 

Deteksi dini kegawatan napas dan evaluasi terapi, termasuk menilai progresifitas gangguan pernapasan sangat penting. Salah satu penilaian dini gangguan pernapasan yang mudah adalah menggunakan Skor Down.

Skor Down

 

0

1

2

Kecepatan napas

< 60x/menit

60-80x/menit

> 80x/menit

Retraksi

Tidak ada retraksi

Retraksi ringan

Retraksi berat

Sianosis

Tidak ada sianosis

Tidak tampak sianosis dg O2

Sianosis (+) dg. O2

Udara masuk

(+)

Udara masuk berkurang

Tidak ada udara masuk

Megap-megap

Tidak megap-megap

Terdengar melalui stetoskop

Terdengar tanpa menggunakan peralatan

 

Skor < 4

Gangguan pernapasan ringan

Skor 4-5

Gangguan pernapasan sedang

Skor ≥ 6

Gangguan pernapasan berat

(diperlukan analisis gas darah)

 

Selain mengamati tanda kegawatan pernapasan, penting untuk menilai:

  Kebutuhan oksigen dan peningkatan kebutuhan

  Komplikasi akibat hipoksia dan hiperkarbia

-          PPHN (perbedaan saturasi O2 pre dan post duktal)

-          Perfusi perifer, tekanan darah

-          Neurologis : kesadaran, aktifitas, ada tidaknya kejang

-          Produksi urin

  Tanda-tanda akan terjadi kegagalan pernapasan

-          Pernapasan megap-megap

-          Tidak berespons dengan pemberian O2

  Bila memungkinkan : analisis gas darah (data penting: pCO2 dan BE)

 

PESAN PENTING (3)

Stabilisasi pernapasan :

  Segera berikan bantuan ventilasi. Pilih bantuan ventilasi yang dapat memberikan PEEP (untuk membuka alveoli paru). Misalnya: CPAP, high flow nasal canula

  Bila ada tanda akan terjadi kegagalan pernapasan: segera intubasi dan beri napas buatan (penggunaan sungkup laring bisa merupakan alternatif, bila tidak memungkinkan intubasi).

  Pasang saturasi O2, target saturasi (post duktal; awal lahir : 90-94% , setelah usia 3 hari : 88-90/92%)

  Pasang pipa orogastrik untuk dekompresi lambung

 

PESAN PENTING (4)

Pada bayi dengan ventilasi mekanik adekuat, namun tidak menunjukkan perbaikan bermakna, pertimbangkan kemungkinan :

  Hernia diafragmatika

  Pneumotoraks

  PPHN

  Sumbatan jalan napas atas

  Anemia

 

B (BLOOD PRESSURE)

Syok terjadi akibat adanya gangguan perfusi dan oksigenasi organ. Ada 3 jenis syok, yaitu:

  Hipovolemi (tersering pada neonatus)   

  Kardiogenik

  Septik

Penyebab tersering pada neonatus adalah:

  • Kehilangan darah saat intrauterin/persalinan
  • Kehilangan darah setelah lahir
  • Dehidrasi

 

Neonatus seyogyanya dicegah agar jangan sampai jatuh pada kondisi syok. Gejala dini gangguan sirkulasi pada neonatus lebih sering berupa gangguan pernapasan.

  • Takipnu
  • Kerja nafas meningkat
  • Takikardi

Pada fase lanjut akan terjadi:

  • Megap-megap/apnu
  • Bradikardi
  • Nadi perifer lemah
  • Hipotensi
  • Mottle sign (perfisi perifer buruk)

 

Hal penting dalam menentukan bayi mulai mengalami hipotensi adalah menilai tekanan darah. Tekanan darah normal bayi berbeda, tergantung pada usia gestasi. Penghitungan cara mudah  adalah:

  1. Melihat grafik tabel tekanan darah berdasarkan BB
  2. Cara cepat, berdasarkan usia gestasi bayi (= diastolik)
  3.  Menggunakan ukuran manset sesuai untuk neonatus

   Pasca Resus

 

Prinsip penanganan

  • Identifikasi syok
  • Beri bantuan ventilasi
  • Beri cairan fisiologis 10 cc/kg BB
  • Sambil cari penyebab
  • Hindari terapi Biknat secara agresif
  • Bila perlu berikan Dopamine 5-10 mcg/kg/menit

 

PESAN PENTING (5)

  • Gejala dini syok merupakan gangguan pernapasan,
  • Pada bayi dengan gangguan pernapasan, selalu pikirkan kemungkinan terjadinya insufisiensi sirkulasi
  • Merujuk bayi dengan gangguan napas, selain bantuan ventilasi, jangan lupa memasang akses vaskular + bolus NaCl 0,9% 10cc/kgBB (30-60 menit)
  • Hindari pemberian biknat (tidak rutin), intravaskular harus diisi lebih dahulu. (Pemberian biknat yang agresif, selain berbahaya terhadap jaringan tubuh, juga memicu iskemi sel otak).

 

L  (LABORATORY)

Pada bayi yang akan dirujuk, wajib dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk kemungkinan infeksi (bila fasilitas memadai). Perlu dilakukan juga pada bayi berisiko infeksi.  Faktor risiko tersering:

◦       KPD > 18 jam

◦       Ibu dengan riwayat korioamnionitis

◦       Ibu sakit (infeksi) menjelang persalinan, misalnya keputihan, diare, suhu ibu > 380C, persalinan prematur, bayi dengan riwayat gawat janin.

 

PESAN PENTING (6)

Pemeriksaan laboratorium pada neonatus:

  Hitung jenis, Jumlah lekosit, IT ratio, trombosit

  Kultur darah

  Gula darah

  Analisis gas darah (bila mungkin)

 

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan/atau bila dicurigai adanya  infeksi, berikan antibiotika sesaat sebelum bayi dirujuk. Menanggulangi infeksi dengan gejala yang lebih jelas atau dengan komplikasi akan lebih sulit.

 

E (EMOTIONAL SUPPORT)

Kelahiran anak merupakan saat yang dinantikan dan membahagiakan. Bila kondisi tidak seperti yang diharapkan akan mengganggu emosi. Orangtua biasanya akan memiliki perasaan bersalah, menyangkal, marah, tidak percaya, merasa gagal, takut, saling menyalahkan, depresi. Dukungan emosi terhadap orangtua atau keluarga bayi sangat penting.

 

Petugas kesehatan perlu juga mendapat dukungan emosi, perawat adalah ujung tombak dalam perawatan bayi. Sebaiknya sebelum bayi dirujuk, bila kondisi ibu memungkinkan,  beri ibu kesempatan untuk melihat bayinya, beri dorongan ibu untuk kontak dengan bayinya. Beri kesempatan bagi ayah untuk sesering mungkin kontak dengan bayinya, biarkan ayah mengambil gambar atau video. Beri dorongan dan keyakinan pada ibu untuk tetap memberikan ASI kepada bayinya, dengan melakukan pompa dan mengirim ASI ke rumah sakit dimana bayi dirujuk.  

 

Hal lain yang perlu dipersiapkan untuk disampaikan kepada tim transpor adalah:

◦       Informed consent

◦       Catatan medis ibu

◦       Catatan medis bayi

◦       Hasil laboratorium atau radiologi

Pemberian terapi yang sudah diberikan dan yang akan diberikan